Cognome: *
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Nome: *
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Data Nascita: *
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Data di Nascita non valida
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Località Residenza: *
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Telefono Cellulare: *
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E-mail:
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Codice Fiscale:
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Ha una prenotazione alberghiera presso il GranSerena Hotel?
Numero:
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La prenotazione e'
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Cure Convenzionate: *
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Per usufruire di cure in convenzione ASL è necessario presentarsi alle terme con ricetta SSN.
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Data Inizio Cure: * **
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Orario preferito di inizio cure: * **
Data Inizio Cure non valida
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Data Visita di Accettazione: * **
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Orario Visita di Accettazione: * **
Data Visita di Accettazione non valida
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Cure Termali Aggiuntive:
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Quantità:
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Cure Termali Aggiuntive:
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Quantità:
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Cure Estetiche Aggiuntive:
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Quantità:
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Cure Estetiche Aggiuntive:
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Quantità:
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Note:
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Prenotando, le cure potranno essere iniziate il giorno stesso dell'apertura pratica
e dopo la visita medica di accettazione, fatta eccezione per le cure angiologiche
e le cure per sordità rinogena che dovranno essere precedute da una serie
di accertamenti diagnostici specialistici presso le nostre terme. In questi casi
le consigliamo di effettuare l'apertura della pratica almeno il giorno prima della data
in cui intende iniziare il ciclo di cure.
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Si consiglia in ogni caso e per tutte le cure di effettuare la prenotazione con adeguato anticipo rispetto alla data in cui si vorrebbe iniziare i trattamenti.
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* = Campi obbligatori.
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** = Data e orari, sia della visita di accettazione che delle cure, saranno confermati dalle Terme di Torre Canne una volta accertata la disponibilità. Verrà quindi assegnato un codice alfanumerico di prenotazione che regolerà il turno assegnato per la visita medica di ammissione.
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Per usufruire dei servizi di fangobalneoterapia, balneoterapia, percorso vascolare, fisioterapia, idrokinesiterapia è necessario munirsi di accappatoio e ciabatte e usufruire degli appositi spogliatoi.
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Informativa Privacy:
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Consenso al trattamento dati personali
Dichiaro di aver preso atto dell'informativa e acconsento al trattamento dei miei
dati personali, anche sensibili, secondo i termini di legge e per l'assolvimento
delle finalita' dichiarate.
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ATTENZIONE : Per disposizione degli Enti preposti non possono essere accettate ricette mediche mal compilate e/o non conformi, rispettivamente:- con dati mancanti (esempio indicazione del solo Ciclo di cura senza la diagnosi, oppure della sola diagnosi senza il Ciclo di cura).- con correzioni a penna, se non corredate di timbro e firma del medico.- Diagnosi errate o non previste fra quelle a carico del SSN, oppure non riconducibili a specifici cicli di cure.- Incongruenza fra diagnosi e ciclo di cura prescritto. - Codici esenzione mancanti.La cura non potrà essere eseguita in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, ma solo a pagamento.
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